2026년 메디케어 주요 혜택 및 변동 사항

오늘은 2026년에 바뀌는 메디케어 제도 중 특히 알아두면 혜택을 잘 챙길 수 있는 부분들을 정리해보려 합니다.

핵심 요약 먼저 볼까요?

                                                                                                                                                            

항목	변동/유지 사항
처방약 분할 납부(PPP)	자동 연장되며, 옵트아웃해야 해제
Part D 본인부담 상한	$2,000 → $2,100로 인상
인슐린 비용 상한	계속 월 $35 유지
예방접종 비용	공제금·본인부담 없이 무료
전통형 메디케어 사전 승인	6개 주 대상 파일럿 시행
MA/Part D 승인 철회 제한	승인 뒤 번복 제한 → 보호 강화

 

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1. 자동으로 갱신되는 ‘처방약 분할 납부제’

2025년에 Medicare Prescription Payment Plan이 처음 시작되었습니다. 
쉽게 풀이하면, 비싼 약값을 한꺼번에 내지 않고, 월별로 나눠서 내는 프로그램이에요.

2026년부터는 ‘신청’이 아니라 자동으로 갱신됩니다.
“난 이제 이거 안 할 건데요.” 하신다면 꼭 연초에 옵트아웃 신청을 하셔야 해요.
(*특정 약이 없거나 본인부담이 적은 분들에겐 굳이 필요 없을 수도 있거든요.)

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2. Part D 상한선이 $2,100으로 인상됩니다

2025년에 약값 부담을 덜어주는 $2,000 본인부담 상한제가 도입됐었죠.
하지만 2026년부터는 이 상한선이 $2,100으로 살짝 오릅니다.

메디케어 비용은 물가 상승률에 따라 해마다 조정됩니다.

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3. 인슐린 비용 상한 월 $35 → 그대로 유지!

인슐린 주사를 맞고 계시는 분들에게는 정말 반가운 소식입니다.
인슐린에 대해서는 공제금 없이, 월 $35 상한이 2026년에도 그대로 유지됩니다.

 

 

4. 2023년부터 예방접종 무료 혜택, 계속됩니다

CDC가 권장하는 성인 예방접종, 예를 들어

• 폐렴구균 백신
• 대상포진 백신
• 독감 예방주사

이런 것들이 공제금도 없고, 본인부담도 없이 무료로 계속 제공됩니다.
면역력 떨어지는 연령대에겐 중요한 혜택이니까 주변 분들에게도 꼭 알려주세요.

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5. 전통형 메디케어도 ‘사전 승인’ 필요해지는 곳이 생겨요

지금까지는 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜에서만 사전 승인이 필요했는데요,
2026년부터는 전통형 메디케어(Original Medicare) 대상자에게도
일부 시술에 한해 사전 승인 절차가 생깁니다.

대상 주:

• New Jersey
• Texas
• Arizona
• Washington
• Ohio
• Oklahoma

예: 무릎 관절경, 인공디스크 삽입, 신경자극기 같은 특정 고가 시술

이건 AI가 먼저 검토하고, 그 뒤 전문의가 최종 승인하는 구조예요.
✔ 대상 주에 사시는 분이라면, 내년에 진료받기 전 병원과 꼭 상의하세요.

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6. 승인 뒤 번복? 이젠 더 어려워집니다

지금까지는 승인된 입원이 갑자기 ‘취소’되는 경우도 드물게 있었어요.
하지만 2026년부터는 명백한 사기나 오류가 아닌 이상,
보험사 측에서 기존 승인을 번복할 수 없게 규정이 강화됩니다.

특히 복잡한 절차나 고액 진료를 앞두고 있는 분들에겐 아주 중요한 변화입니다.

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마무리하며

정책은 매년 조금씩 바뀝니다. 그 안에서 혜택을 제대로 누리려면 변화를 잘 알아야 합니다. 
메디케어, 불필요한 지출은 줄이고, 혜택은 챙기는 방법을 함께 고민해드릴게요.